MASSOTHERAPIE

Sélectionnez votre préférence* chez le practicien 70$-1H
chez le practicien 110$-90min
chez le practicien 130$-2H

Prénom Nom

COURIEL*

TELEPHONE*

Date de naissance*

Adresse*

Ville*

Code Postal*

Avez-vous une condition médicale ou des blessures?* Haute pression
Condition cardiaque
Arthrite ou arthrose
Glaucome
Cholestérol
Diabète
Entorse lombaire
Problèmes de cou
Maux de dos

Raison de la consultation :*

Avez-vous consulté un médecin à ce sujet?*

Avez-vous déjà consulté un thérapeute?*

Quelles sont vos attentes face au soin?*

Êtes-vous enceinte?

Vos menstruations sont-elles

Souffrez-vous de

Prenez-vous des médicaments?*

Avez-vous déjà subi des opérations, fractures?*

Avez-vous déjà eu un accident?*

Avez-vous des problèmes cardiaques ou circulatoires?*

Avez-vous des problèmes respiratoires?*

Avez-vous des*

Avez-vous un cancer?*

Portez-vous des*

Avez-vous une alimentation saine et équilibrée?*

Quelles sont vos activités sportives, de loisirs?*

Informations médicale supplémentaires

Spécifiez le jour que vous désirez* Mardi
Mercredi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Spécifiez l'heure que vous désirez :*

STUDIO YOGA FITKO

MASSOTHERAPIE

Merci pour votre inscription !

Nous vous contacterons pour confirmer le rendez-vous.

TEXTO

1.514.887.9968

[email protected]

145 Côte St Joseph, Mille-Isles, QC J0R 1A0