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Prenez rendez-vous chez Massotherapie Fitko à St-Jérôme. Massage relaxant, Suédois, Thérapeutique
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Haute pression
Condition cardiaque
Arthrite ou arthrose
Glaucome
Cholestérol
Diabète
Entorse lombaire
Problèmes de cou
Maux de dos
aucun
Raison de la consultation :
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Avez-vous consulté un médecin à ce sujet?
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Oui Non Quel diagnostic avez-vous eu?
Avez-vous déjà consulté un thérapeute?
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Oui Non Si oui, lequel? masso, kiné, ortho, ostéo, physio, chiro, autres
Quelles sont vos attentes face au soin?
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Êtes-vous enceinte?
Oui Non Date prévue d’accouchement : JJ / MM / AAAA
Vos menstruations sont-elles
régulières irrégulières? Êtes-vous en ménopause? Si oui, quels en sont les symptômes
Souffrez-vous de
problèmes digestifs diabète hypoglycémie ou autres?
Prenez-vous des médicaments?
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Avez-vous déjà subi des opérations, fractures?
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Avez-vous déjà eu un accident?
*
Avez-vous des problèmes cardiaques ou circulatoires?
*
hypertension hypotension palpitations infarctus angine AVC Si oui, quand? varices phlébites Si oui, où et quand? athérosclérose artérioscérose hémophilie
Avez-vous des problèmes respiratoires?
*
asthme emphysème autres allergies
Avez-vous des
*
migraines maux tête réguliers? Souffrez-vous de fatigue insomnie stress autres?
Avez-vous un cancer?
*
Si oui, quel est-il?
Portez-vous des
*
orthèses verres de contact prothèse autres?
Avez-vous une alimentation saine et équilibrée?
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très moyennement pas du tout
Quelles sont vos activités sportives, de loisirs?
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Informations médicale supplémentaires
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145 Côte St Joseph, Mille-Isles, QC J0R 1A0
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